何文藻皮膚外科醫師

狐臭手術預防血腫方法 Study on New Modified techniques to Reduce Hematoma Rate on Osmidrosis Surgery

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Study on New Modified techniques to Reduce Hematoma Rate on Osmidrosis Surgery 

研究背景:  狐臭的臭味想要完整的去除，還是需要用手術根除為佳，目前手術治療方式如旋轉刀、微創手術是藉由皮下小切口將頂漿腺剪除、或傳統手術是藉由皮下大切口將頂漿腺剪除。在手術的過程裡面通常會遇到一些比較常見的副作用如血腫，皮下感染、皮下糜爛、皮下壞死等，最常見及令人擔心的為皮下血腫。

目的:  以創新、簡易方式去改良原先的手術方式，更減少手術血腫的發生。

方法:  本研究想要使用一個比較創新的改良方式，增加血液引流的管道，因為血腫的發收率亦與臨床醫生的技能密切相關，所以當使用相同的操作者時，使研究更可靠。 第一組(28人)/ 第二組(53人)，除原來的方法，增加接受改良式手術方式。本研究第二組在Quilting Sutures之後，使用11號刀片，在in between quilting suture間的腋下皮瓣上做2-3mm的incision，數目約十多個。之後仍然綁紗球(tie over bandage)，以其減低血腫的機會。

結果:  第二組患者多接受了改良的小切口方式，其血腫結果研究顯示4.7％（5/106）比第一組患者20％（12/56）有效的減少血腫的發生。即使研究組樣本較小，統計資料顯示兩組之間存在顯著差異。但是兩組在皮瓣潰瘍，皮瓣壞死，膿瘍感染的統計上是沒有差異。血腫的統計顯示這個新改良方式是有效且值得推廣的。

結論:  根據毛細管作用和虹吸的物理原理，滲出物和血液通過穿孔被從皮瓣小切口“排出”。毛細作用是液體在狹窄空間中流動的能力，而沒有諸如重力的外力的輔助或甚至相反。虹吸原理為液體從較高水準流動到較低水準的管路。本研究的結論是，這個新改良方式是有效且值得推廣的。

引言

 狐臭治療從最簡單的包括：肉毒桿菌注射[1-3]、止汗劑、體香劑、1444nm:Nd:YAG[4] 銣雅鉻雷射、微波熱分解 [5-6]microwave thermolysis、Radio frequency射頻等，上述是比較偏向非侵入性的治療，但是若狐臭的臭味想要完整的去除，還是需要用手術根除為佳，目前手術治療方式如旋轉刀、微創手術是藉由皮下小切口將頂漿腺剪除、或傳統手術是藉由皮下大切口將頂漿腺剪除。在手術的過程，最擔心的急性併發症為血腫。在手術後會對組織造成創傷，就會有血液堆積在死腔(dead space)裡面，血液若堆積在死腔裡手術後對組織造成創傷若止血不良，就容易有血液堆積在死腔內；因血塊在皮瓣跟皮下組織之間，血腫會造成傷口無法順利癒合，再則皮瓣血流變差，通常容易會伴隨著皮膚壞死，後期血塊漸漸的會纖維化，腋下變得纖維化會變得比較硬，因此術後血腫對患者來說是一個比較大的併發症。

1.1背景介紹

人的汗腺可以分為兩種，一種稱為外分泌腺，又稱為小汗腺，其分佈於全身各處，主要負責排泄身體的水份以及鹽份電解質等等；另外一種稱作頂漿腺，又稱為大汗腺，它主要分佈存在於兩側腋下、會陰部、外耳道、鼠蹊部位等。它的分泌液會呈現黏稠的乳黃色狀，分泌物主要為脂肪酸E）-3-甲基-2-己烯酸[7-9]，經由空氣的接觸，並且漸漸的被細菌酵素所作用分解，就會產生令人不悅的一種特異的惡臭味道，就是稱之為狐臭。

在臨床上，常遇到做過狐臭手術又復發的案例。他們最大的困擾在於自己的味道是純粹汗臭還是真狐臭？雖然大部分的狐臭患者伴有濕耳朵（耳屎是濕的）現象，但這只能說兩者具相關性卻不能作為診斷的工具。醫學的發展雖然日新月異，針對這類病人，大部分臨床醫師在診斷上卻沿用了最古老直接的方式－聞聞看。雖然很方便但準確度實在不夠精確。所以針對那些無法100%確認自己是否患有狐臭的患者，因此可用狐臭基因檢測(SNP rs17822931 in the ABCC11 gene)來下診斷，準確的診斷不需要用猜測的[10-13]。

1.1.1狐臭手術後的常見併發症如下

1.急性期與亞急性期的血腫或瘀青

血腫或瘀青是常見的狐臭手術後的併發症。瘀青是可以不用處理，但血腫通常血量堆積比較多，如果處理不好或不及時處理，最終可能導致皮瓣的皮膚壞死、傷口容易感染、疤痕攣縮和延遲的癒合等的嚴重的結果。為什麼會出現血腫情形呢?一個是術中的止血不夠徹底，電燒止血不夠確實，包紮的止血線quilting suture結脫落等;另外可能是術後上肢不適當過度的活動，因而導致血腫出現。

2.急性期與亞急性期的皮下積液

急性期與亞急性期的皮下積液因為皮瓣與皮下組織沒有緊密的貼敷，且因上肢的活動過多，皮下持續的滲液形成皮下積液，接觸之皮瓣摸起來有波動起伏之感覺。用針頭抽吸後，可以看見輕微淡黃色的血清液體。而皮下的積液其發生原因，多是因為手術後早期，皮瓣與皮下組織間有存在的空腔。

3..皮膚壞死現象

皮膚的壞死，這是最嚴重的狐臭手術後併發症，一般認為主要的原因是因為皮瓣修剪得太薄，真皮和真皮下血管網被破壞，另外還有術後包紮的固定不當所導致。通常早期手術壞死術區塊皮膚會出現蒼白色，一周以後壞死皮膚會形成黑色的硬痂。

1.2預防血腫方法綜合比較

所以像現在有很多的方法，會去解決血腫的問題，比如說：

1.2.1 Quiting Suteres 縫合

本研究要把皮瓣跟皮下組織借著縫線的方式把它貼合在一起，這一篇文章是在皮膚外科雜誌發表的，本研究可以看到手術後皮瓣跟皮下組織這個空間，他就會用nylon線，在手術的範圍均勻的縫合，這個稱為簡單縫合(Simple Sutures)，把皮瓣跟皮下的組織做一個縫合的動作，減少這個死腔。[14.15]

本研究來看資料，Quiting Suteres可以大幅降低血腫的機會，但是這個方式不可以套用到每一個施術者裡面，血腫還是跟經驗以及個人開刀的方式有關，這篇論文是以旋轉刀的方式，但是可以有意義的告訴本研究，Quiting Suteres的確可以降低血腫的機會，在推理上也是如此。

1.2.2 Fibrin 組織膠

組織膠在一篇2009年發表的文章，他的結論告訴本研究[16-17]有無用組織交流出來的血液在統計上沒有意義，他的結論是在狐臭手術後使用組織膠並沒有辦法降低術後的出血，而且也沒有辦法增加它的黏合。

1.2.3綁紗球

綁紗球[18](圖1)它除了可以吸附組織液以外，還可以藉由外力加壓的方式，病患需要夾住紗球，然後借著加壓的方式來把皮瓣貼回皮下組織，減少死腔以及出血的機會。

第一個減少死腔，第二個加壓止血，這兩個機轉來降低出血的機會，但是它確切能夠降低血腫的比例，在文獻上並沒有人特別去分析。

1.2.4引流管

把一條引流管放到死腔裡面，借著引流管把裡面的血液引流出來，這個方式在大部分外科手術都會使用，但是它的缺點就是在引流管拔掉的時候它會有一個時期是在引流管放置處會有一個空隙，而它的皮瓣和皮下還是需要一些時間黏合。通常是在3天后將引流管拔掉，然後引流管的傷口、路徑，都是需要一些時間來癒合。也有極少數的情形是，死腔離引流管很遠，有小塊的血腫在引流管的遠方，無法借著引流管引流出來。

2　研究方法

修改已建立的方法降低專利中血腫的風險，經歷手術以提高與臭汗症相關的身體惡臭。

2.1研究物件

本診所接受手術的狐臭患者，分為兩組，第一組28人,第二組53人，共81人。

2.3實驗方法與步驟

1.一般外科手術：

(1)第1組採用既定程式

在剪除頂漿腺後，將切割傷口進行縫合，接下來縫上Quiting Suteres，然後綁上紗球用縫線將它固定。

(2)第2組採用新的修改

在剪除頂漿腺後，第二組在Quilting Sutures之後，使用11號刀片，在in between quilting suture間的腋下皮瓣上做2-3mm的incision，數目約十多個。之後仍然綁紗球(tie over bandage)，以其減低血腫的機會。

所有患者接受皮下剪除頂漿腺。將雙側腋窩滅菌，然後注射膨脹劑麻醉到每個腋窩的預標記區域，在覆蓋組織中產生“peau d’orange”效應。

用於膨脹劑麻醉的配方是500ml生理鹽水，20ml 2％利多卡因，1ml 1:1000腎上腺素和12.5ml碳酸氫鈉。

在沿著折痕的腋窩的中心進行1-1.5cm長的切口，用剪刀通過該切口去除頂漿腺。這個過程在整個腋下重複，直到腋部基本上變成薄瓣。

手術過程，第一會先消毒腋下，然後打麻藥、膨脹水，膨脹水的比例大概為500c.c.的生理食鹽水和20c.c.碳酸氫鈉溶液和1c.c.腎上腺皮脂素，然後用10號空針搭配27號針頭在腋下均勻的將膨脹水打在皮瓣和皮下之間把它撐開來，一邊大概打50~100c.c.左右，打完之後就會用15號刀片，在腋下的中央做一個小切口，這個切口原則上大概3~4mm左右，然後就用IRIS剪刀將皮瓣和皮下組織做分離的動作，分離完之後可以用旋轉刀把皮下的頂漿腺全部刮除，再借著微創的小洞將皮下的頂漿腺一一剪除，接下來就會縫Quiting Suteres。最後患者會綁上紗球，紗球大概一個拳頭大，就會緊壓著皮瓣和皮下，然後借著縫線將紗球固定。第二組在Quilting Sutures之後，使用11號刀片，在in between quilting suture間的腋下皮瓣上做2-3mm的incision，數目約十多個。之後仍然綁紗球(tie over bandage)，以其減低血腫的機會。

請患者在3天后回診，回診後第一步會先拆外側的紗球，會把固定的縫線剪斷，將紗球拆開；本研究可以看到紗球在第3天的時候，它其實就變成棕色或黑色，不是鮮紅的顏色，只有少數在傷口的位置會是鮮紅的顏色，但大部分已經變成棕色，這就告訴本研究在第3天拆除紗球是非常合理的，因為這些棕色或黑色就代表氧化的情形，代表它沒有一個急性出血的現象。

在Quilting Sutures之後，使用11號刀片，在in between quilting suture間的腋下皮瓣上做2-3mm的incision，數目約十多個。

在手術後3天將紗球拆除，之後在手術後7天拆除縫合線，並在手術後14天拆除傷口縫合線。

3.術後評價:

可能的併發症包括：血腫，血清腫，皮膚表面侵蝕，感染和傷口癒合延遲，這些記錄在兩組中持續2周。

 

結果

計算的公式與意義分析：T 統計量公式：

自由度公式：v = 對子數減1

2.T檢驗步驟

計算需要的統計量(t值)，本研究去對於不同之類型的問題，而去選用了不同統計量的計算方法；

(1)要評斷一個總體小樣本，其平均數和其總體平均值所存在之間的差異程度，求得的統計量

t計算公式如下：

(2)去評斷兩組的樣本，其平均數之間，存在的差異程度，求得統計量/t值計算的公式如下：

本研究去比較因計算而得到的t值與理論的t值，去進一步推斷，其發生的概率，再依據表一去給予的t值和差異顯著性的關係表(表1)去作出判斷。

表1　T值與差異顯著性關係表

Table 1　 The T and P value definitions

t P值 差異顯著程度
t  ≧t(df)0.01  P≦0.01 差異非常顯著
t ≧ t(df)0.05  P≦0.05 差異顯著
t <t(df)0.0  P >0.05 差異不顯著

 

結果

使用獨立樣本T檢驗對兩組資料(表2)在血腫、漿液腫、感染、短暫糜爛、皮膚壞死等的結果上進行差異分析，分析結果如表二所示。表中只有血腫的顯著性p<0.05,說明第一組和第二組兩種術式在術後副作用為血腫這種情況下有顯著的差異，由於第一組的平均值為0.21，大於第二組的平均值0.05，所以可以說第一組和第二組兩種術式在術後副作用為血腫這種情況下，第二組的術式效果由於第一組的術式效果。漿液腫、感染、短暫糜爛、皮膚壞死的顯著性均大於0.05，說明第一組和第二組兩種術式術後出現漿液腫、感染、短暫糜爛、皮膚壞死等副作用的情況沒有顯著的差異，即第一組和第二組兩種術式術後出現漿液腫、感染、短暫糜爛、皮膚壞死等副作用上沒有優劣差別。

 

綜上所述，第二組手術的效果優於第一組手術的效果。

 

表2　A-B術式效果優劣差異分析

Table 2　Analysis of outcomes between A-B surgical techniques

項目 組別 N 平均值 標準差 t p
血腫

 

 第一組 12/56 0.21 0.41 2.829 .006
第二組 5/106 0.05 0.21
漿液腫

 

 第一組 1/56 0.02 0.13 1.000 .322
第二組 0/106 0.00 0.00
膿感染 第一組 2/56 0.04 0.19 1.000 .326
第二組 0/106 0.00 0.00
短暫糜爛 第一組 20/56 0.36 0.49 0.501 .618
第二組 3/106 0.30 0.46
延遲癒合 第一組 11/56 0.18 0.39 1.001 .322
第二組 9/106 0.09 0.29
皮膚壞死 第一組 2/56 0.04 0.19 0.460 .647
第二組 2/106 0.02 0.14

討論

許多臨床醫生使用許多不同的方式來降低血腫，血清腫等的風險，包括縫被縫合，綁紮繃帶，組織膠和引流管。

本研究可以看到第二組患者多接受了改良的戳洞方式，其血腫結果研究顯示4.7％（5/106）比第一組患者20％（12/56）有效的減少血腫的發生。

有趣的是，兩組的右側的血腫發生略高，這種現象可能是大多數患者的右撇子。兩組術後併發症與他們飲食或做某事、年齡、性別和吸煙史無關。本研究鼓勵有吸煙史的人可藉此戒煙;本研究懷疑那些具有抽煙史的人會有更多的問題產生，但是並沒有發現增加的風險。

新的術式方法似乎是對血腫問題的一個很大的改善，但對其他併發症，如感染，短暫皮膚侵蝕和傷口癒合延遲沒有影響。

一旦血腫發生，無論在哪個組，本研究將立即切開和排出血塊，並建議患者每天返回，直到出血停止。給予預防性抗生素。

5.結論

本法藉由毛細作用是液體在狹窄空間中流動的能力，而沒有諸如重力的外力的輔助或甚至相反。虹吸原理[19-20]為液體從較高水準流動到較低水準的管路。第二組患者多接受了改良的戳洞方式，其血腫結果研究顯示4.7％（5/106）比第一組患者20％（12/56）有效的減少血腫的發生。即使研究組樣本較小，統計資料顯示兩組之間存在顯著差異。但是兩組在皮瓣潰瘍，皮瓣壞死，膿瘍感染的統計上是沒有差異。本研究的結論是，這個新改良方式是有效且值得推廣的。

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